戰時災害ニ因ル危害證明書交付申請書

二戰期間，台灣本島也受到美軍的瘋狂濫炸，依照當時法令規定，民眾若遭受戰火危害，可以填寫此單據和提示相關證明文件，向政府單位申請賠償。

申請書上清楚記載受災戶的相關資料，包含住址、職業、受災時間、地點與原因

台南市老松町：今台南市台南公園西側附近
昭和20年：1945年，也是日本統治最後一年